مرکز آموزشی درمانی جامع زنان کوثر

واحد مدارک پزشکی

مسئول واحد : خانم رباب حسین نژاد
میزان تحصیلات ورشته تحصیلی : کارشناس مدارک پزشکی
سوابق خدمتی : 19 سال
موقعیت جغرافیایی : طبقه همکف بلوک اداری داخلی : 3160

اهدافی که مدارک پزشکی تأمین می کند عبارتنداز:

1- به عنوان اساس برنامه ریزی و اطمینان از ادامه مراقبت از بیمار
2- به عنوان ابزار ارتباطی بین پزشکان و دیگر کارکنانی که در مراقبت از بیمارسهیم هستند.
3-جهت تهیه مدارک مستند از جریان بیماری و درمان بیمار
4- بـــه عــنـــوان اســـاس مــطــالـعــه، بــررســی و ارزشیابی
5- جهت کمک و پشتیبانی قانونی از بیمار، بیمارستان و کارکنان مسئول
6- جـهـت تـهـیه اطـلاعـات بـرایاستفاده در هزینه های درمانی
7 - کمک در امر پژوهش

بخش مدارک پزشکی با هدف ارائه خدمات به بیماران، پزشکان، مدیران بیمارستان ها و حفظ مطلوب کیفیت خدمات درمانی و بهداشتی و حقوق بیماران و رعایت استانداردها بااهداف اختصاصی زیر از مهمترین بخش های بیمارستانی به شمار می آید:
ایجاد یک سیستم کارآمد برای نگهداری پرونده کامل بیماران.
داشتن آمار عملیات تشخیصی وبالینی انجام شده و تجزیه و تحلیل و تفسیر آن ها
گردآوری اطلاعات علمی ازپرونده هاو گزارش پزشکی آن ها
تهیه و نگهداری ایندکس های بیماران به منظوریافتن پرونده های پزشکی در مراجعات مکرر
تهیه و نگهداری ایندکس های جراحی وبیماری هابه منظور کمک در امر تحقیقات و پژوهش
تهیه خلاصه پرونده پزشکی به منظور کمک به مراجع قانونی در امر صدور احکام
ارزشیابی خدمات ارائه شده به بیمار توسط بیمارستان
کمک به امر تصمیم گیری مدیریت بیمارستان در توسعه امکانات و تجهیزات بخش هاو ...
تحقق اهداف مذکور بدون یک مدیریت مؤثر و کارا واستانداردهای شناخته شده جهانی و کشوری اگر غیر ممکن نباشد، اما بسیار دشوار خواهدبود.

بخش مدارک پزشکی بیمارستان هاو مراکز آموزشی درمانی از چهار واحد تشکیل شده است و زیر نظر مستقیم رئیس یا مدیر بیمارستان فعالیت می کنند.

واحد پذیرش بیماران
1 - پذیرش بیماران بستری 2 - پذیرش بیماران سرپائی و درمانگاه
واحد بایگانی مدارک پزشکی
واحد آمار بیمارستانی
واحد کد گذاری بیماریها

شرح وظایف مسئول واحد مدارک پزشکی :
1- برنامه ریزی برای برقراری سیستم استاندارد درواحد های تابعه مدارک پزشکی .

2- تقسیم کار بین پرسنل تحت سرپرستی ونظارت برنحوه صحیح عملکرد ایشان.

3- برقراری ارتباط منظم با پزشکان ،روسای بخشها وسوپروایزران.

4- ایجاد انگیزه درپرسنل به منظور بالا بردن کیفیت کارها.

5- کنترل پاسخگویی به مکاتبات اداری وپاراف نامه ها.

6- برنامه ریزی برای ایجاد بایگانی استاندارد جهت پاسخگویی سریع به ارباب رجوع.

7- ارائه گزارشهای منظم ازفعالیت واحد های تابعه مدارک پزشکی به ریاست بیمارستان.

8- تشکیل ماهیانه کمیته مدارک پزشکی وحضور درجلسات و کمیته ها ی بیمارستانی .

9- سعی در بکارگیری واستفاده از تکنولوژیهای جدید دربخش مدارک پزشکی.

10- ارزیابی مستمر عملکرد بخش و پیگیری جهت رفع نقایص واحدهای تابعه.

11- تعیین شرح وظایف وحدود اختیارات منشی بخشها ونظارت بر عملکرد آنها.

12- آموزش پرسنل تحت سرپرستی وانجام نیاز سنجی آموزشی با توجه به دستورالعمل های مربوطه.

13- انجام سایرامور محوله که ازسوی ریاست بیمارستان ابلاغ می شود.

واحدپذیرش بیمارستان

شرح وظایف متصدی پذیرش :

1-کسب دستور و برنامه کاراز سرپرست مربوطه.

2- رعایت ضوابط تدوین شده جهت تکریم ارباب رجوع وجلوگیری از اتلاف وقت مراجعین .

3-تماس با بخشها جهت تخصیص تخت به بیماران بستری وهماهنگی با سوپروایزر بالینی بیمارستان.

4- اطلاع رسانی مرخصی وجابجایی پزشکان به مراجعین ،کارکنان واحد پذیرش وسایر واحد های مربوطه .

5- رعایت کلیه موارد خواسته شده از سوی سازمانهای بیمه گر طرف قرارداد .

6- راهنمایی وارجاع صحیح بیماران کلینیک جهت تکریم ارباب رجوع وجلوگیری از سرگردانی مراجعین .

7- کنترل رعایت استانداردهای برگه دستور بستری وهماهنگی با پزشکان وتهیه گزارش به مسئول مربوطه.

8- ارائه گزارش عملکرد ماهیانه به مسئول مدارک پزشکی

9- درخواست کالا و برآورد مایحتاج ماهیانه برای واحد پذیرش

10- انجام کلیه امور محوله از سوی سرپرست مربوطه .

واحد بایگانی مدارک پزشکی

شرح وظایف مسئول بایگانی:

1- دریافت پرونده کامل از واحد ترخیص.

2- تنظیم اوراق پرونده بر اساس استاندارد وحذف اوراق اضافی از پرونده و جایگذاری برگه پاتولوژی و گواهی فوت در پرونده ها

3- الصاق پوشه برای هر پرونده وثبت شماره پرونده .

4- بایگانی صحیح پرونده در قفسه ها به روش میدل دیجیت.

5- تلاش جهت رعایت اصول محرمانگی با رعایت اصول واگذاری پرونده بیماران.

6- بازیابی وتحویل پرونده به درخواست کننده گان طبق قوانین ودستورالعمل بیمارستان

7- پیگیری جهت بازگشت پرونده هایی که تحویل بایگانی نشده اند.

8- قبل از ارائه کپی پرونده ، احراز صلاحیت فرد متقاضی و اخذ درخواست کتبی از درخواست کننده کپی پرونده .

9- شمارش اوراق پرونده قبل از ارسال پرونده به خارج از فضای بایگانی مدارک پزشکی وکنترل آن در زمان تحویل.

10- حصول اطمینان از سالم بودن سیستم اعلام حریق،کپسول های آتش نشانی وسیستم برق بایگانی .

11- پاسخگویی به کلیه مکاتبات ونامه های مراجع قانونی وذیصلاح با هماهنگی مسئول مافوق .

12- مشخص نمودن پرونده هایی که زمان امحا آنها فرا رسیده (مطابق دستورالعمل بخشنامه ها).

13- کنترل نهایی پرونده قبل از فایل ورفع نقایص آنها.

14- رعایت بهداشت وتنظیم برنامه غبارروبی از روی پرونده ها با مسئول خدمات.

15- استفاده از کارت راهنمای بایگانی ،کارت جایگزین .کارت خروجی.

16- نظارت وکنترل بر ورود وخروج تعداد پرونده ها(پرونده های بلاتکلیف ،کنسلی ،فراری و....)

17- پیگیری وکنترل تعداد پرونده های تشکیل شده با تعداد پرونده های تحویلی از واحد ترخیص.

18- انجام کلیه امور محوله طبق دستور مافوق در حیطه شرح وظایف شغلی.

شرایط بهره برداری از امکانات واحد بایگانی

1- چنانچه در حین درمان بیمار ،ولی یا وکیل قانونی او درخواست کپی از اوراق پرونده را داشته باشد ،باید با مسئول مدارک پزشکی هماهنگ شود.
2- پس از اتمام درمان برای تهیه تصویر(فتوکپی) از پرونده بیمار باید اجازه نامه کتبی مناسب ( پس ازاخذ کارت شناسایی معتبراز بیمار ،ولی یا وکیل قانونی او) تکمیل شود.
3- پس از ترخیص بیمار که پرونده تحویل بایگانی شد، پرونده بیماران از بایگانی خارج نمی شود

4- پرونده بیمار فقط بنا به درخواست کتبی مراجع قضایی وپس از برگ شمار کردن آن وتهیه کپی کلیه اوراق ، توسط نامه رسان بیمارستان تحویل دبیرخانه مراجع قضایی شده و درقبال آن رسیدوامضا دریافت می شودوسپس طبق سیستم تعقیب وپی گیری مراتب وصول را دنبال خواهد کرد.

5- بیماران پس از ارائه کارت شناسایی معتبر(شناسنامه عکس دار،کارت ملی ،گواهینامه ،پاسپورت )حق مطالعه پرونده اشان را دارند .

6- دسترسی هرفرد دیگر به پرونده بیمار به اجازه بیمار نیاز دارد. دسترسی سایر کارکنان یک مرکز درمانی ودوستان بیمار به پرونده ،بدون اجازه بیمار مجاز نیست وآنها معمولا"حقی برای دسترسی به پرونده ندارند.

واحد آمار بیمارستانی

شرح وظایف واحد آمار:

1- جمع آوری آمارهای کلینیک ، پاراکلینیک وبخش های بستری بصورت ماهیانه وارائه آن به مدیریت وریاست بیمارستان.

2- ارسال گزارش از آمار جمع آوری شده به معاونت درمان ،دانشگاه ،معاونت بهداشتی

3- دارابودن یک سیستم بایگانی صحیح از سوابق آماری به صورت روزانه-ماهانه وسالانه برحسب موضوعات خاص به نحوی که اطلاعات مورد نیاز در اسرع وقت مورد دسترسی قرارگیرد.

4- رسم جداول ونمودارهای گوناگون آماری بااستفاده از اطلاعات بدست آمده.

5- جمع آوری آمار عملکرد کلیه واحدها جهت ارائه وارزیابی ،به مدیریت محترم بیمارستان.

6- تهیه آمار کلینیکی وپاراکلینیکی وبستری ماهانه ،سه ماهه،شش ماهه وسالانه

7- تهیه آمارکلینیکی ، پاراکلینیکی وبستری بصورت مقایسه ای درمقاطع زمانی مورد درخواست

8- تهیه شاخص های آماری ازقبیل درصد اشغال تخت-تخت روز -میانگین اشغال تخت و...به تفکیک بخشهاوکل بیمارستان (ماهانه-سالانه)

9- ارائه گزارشات آماری حاصل از تحلیل نتایج بدست آمده از اطلاعات.

10- جمع آوری و تکمیل فرم ماهیانه آمار شامل عملکرد بخشها وبیماران بستری وسرپایی ارسال آن به واحد آمار ومدارک پزشکی معاونت درمان دانشگاه.

11- تکمیل نرم افزارهای آماری فرابرو آواب به صورت ماهیانه

12- شرکت در دوره های آموزشی شغلی و عمومی به منظور افزایش مهارتهای شغلی

13- انجام سایر امور محوله که درحیطه شرح وظایف واحد مدارک پزشکی می باشدواز سوی مسئول مربوطه ابلاغ می شود.

واحد کد گذاری بیماریها

شرح وظایف مسئول کد گذاری بیماریها:

1- مطالعه دقیق پرونده بیماران ،بخصوص اوراق پذیرش،خلاصه پرونده وشرح حال وعمل جراحی،جهت کددهی اصولی.

2- استفاده از کتب کد ICD جهت کد گذاری بیماریها وکدگذاری اقدامات جراحی و علل خارجی.

3- قید کلیه کدهای لازمه یک پرونده که شامل کد بیماری -اقدامات -علل خارجی -مورفولوژی -علل مرگ ومیروغیره می شود.

4- کدگذاردرصورت نیاز به کتابهای کمکی مانند:اختصارات ،دیکشنری ،اصطلاحات وکتب کلیات پزشکی ،بایدکد صحیح را استخراج نماید.

5- کدگذار،کد داده شده ازقسمت الفبایی رابا قسمت شماره ای باید چک نماید.

6- کدگذار موظف است باتوجه به نیاز های آماری ،تحقیقی وپژوهشی ،درارائه آمار همکاری لازم رابنماید.

7- درزمان مطالعه پرونده بالینی ،کدگذار درصورت مشاهده اشکالات کمی وکیفی ازسوی مستند سازان ،باید مورد را کتبا"به مسئول مافوق اطلاع دهد.

8- تسلط کامل به کار با کامپیوتر و برنامه کدگذاری در سیستم HIS

9- پاسخگویی به نامه هایی که از روی تشخیص بیماری (کد بیماری ) باید رسیدگی شود.

10- همکارای با پزشکان و دانشجویان جهت انجام کارهای تحقیقاتی

11- شرکت در دوره های آموزشی شغلی

12- انجام سایر امور محوله که توسط مسئول مافوق و درحیطه شرح وظایف دپارتمان مدارک پزشکی می باشد.